Liječenje

Kako se liječi multipli mijelom?

Iako se multipli mijelom ne može izliječiti, u velikoj većini slučajeva može se uspješno liječiti. U posljednjih deset godina postignut je vrlo značajan napredak u raspoloživim načinima liječenja. Sada su na raspolaganju mnogobrojni lijekovi i njihove kombinacije, a za svakog pojedinog pacijenta treba donijeti odluku o točnom planu liječenja.

Ciljevi liječenja:

Nakon što se uspostavi dijagnoza, dogovori se početni tijek terapije kojemu je cilj smanjiti broj mijelomskih stanica, ublažiti simptome i komplikacije, poboljšati kvalitetu života i duljinu preživljenja oboljelog7. Nakon razdoblja remisije (nestanka simptoma bolesti), kod mnogih oboljelih od multiplog mijeloma dođe do relapsa bolesti (povrata simptoma bolesti), kada se terapija može ponoviti ili se može dati alternativna kombinacija lijekova. Oboljeli obično dožive nekoliko razdoblja remisije nakon kojih slijedi relaps bolesti. U konačnici, ni jedan trenutačno dostupan način liječenja ne može zaustaviti daljnji tijek karcinoma.

Liječenje multiplog mijeloma

  • Odluke o načinu liječenja donose se na temelju sljedećeg:

  • Stadija i rizika multiplog mijeloma

  • Zdravlja i potreba pojedinog pacijenta

  • Ravnoteže između koristi i nuspojava liječenja

  • Produljenja života

  • Postizanja najbolje kvalitete života pacijenta

  • Logistike dostupnih terapija.

  • Liječenje i prevladavanje multiplog mijeloma složeno je i zahtijeva multidisciplinarni tim, uključujući specijaliste za ortopediju, bubrežne bolesti i bolove.

  • Izbor terapije za jednog pacijenta ne mora odgovarati drugom pacijentu

  • Izbor terapije ovisi o kliničkim smjernicama nacionalnih tijela nadležnih za zdravstvo ili profesionalnih zdravstvenih tijela. One dopunjuju pravni okvir koji postavlja Europska agencija za lijekove (EMA) i odluke nacionalnih tijela odgovornih za stavljanje na listu lijekova (u Hrvatskoj je to HZZO).

  • Zbog mnogih grupa smjernica i razlika u dostupnosti lijekova, postoje značajne razlike u načinima liječenja diljem Europe.

Dostupni načini liječenja – terapija:

Osobe kojima je dijagnosticiran multipli mijelom liječit će se sukladno prirodi i stadiju bolesti, starosnoj dobi, tjelesnom stanju i osobnim potrebama. Onima kojima je dijagnosticirana MGNZ ili tinjajući mijelom, neće biti potrebno liječenje. Općenito govoreći, mlađim pacijentima i/ili pacijentima u boljem tjelesnom stanju vjerojatno će se prvo ponuditi kombinacija lijekova nakon koje slijedi intenzivno liječenje. Ono se sastoji od visokodozne kemoterapije kako bi se uništile mijelomske stanice, nakon čega slijedi vraćanje zdravih matičnih stanica putem transplantacije matičnih stanica prikupljenih od samog pacijenta ili darovatelja s podudarnim tkivom.

Starijim pacijentima, i/ili pacijentima lošijeg tjelesnog stanja (starijim od otprilike 70 godina), ili onima koji slabije podnose nuspojave intenzivnog liječenja, bit će ponuđena slična kombinacija lijekova (iako uvijek u prilagođenoj, smanjenoj dozi), ali ne i visokodozna kemoterapija i transplantacija matičnih stanica.

Tipična kombinacija lijekova najvjerojatnije će sadržavati:

  • Kemoterapijski lijek za uništavanje mijelomskih stanica (ciklofosfamid, melfalan ili doksorubicin)

  • Steroidni lijekovi za suzbijanje upale (deksametazon ili prednizon)

  • Druge novije lijekove, kao što su talidomid (Thalidomide Celgene®), lenalidomid (Revlimid®) i bortezomib (Velcade®), koji mogu poboljšati djelovanje kemoterapijskih lijekova kada se daju u kombinaciji11 i spriječiti preživljavanje mijelomskih stanica

  • Po potrebi lijekove za ublažavanje bolova, obično nesteroidne protuupalne lijekove ili u kasnijim stadijima morfij

Ponekad je radioterapija prva terapija kojom se tretiraju određena područja koja je oštetio multipli mijelom jer može ublažiti bol brže od kemoterapije i drugih analgetika. Ona oštećuje mijelomske stanice, ali i normalne plazma stanice tako da se koristi samo za liječenje malih područja koja uzrokuju posebne probleme12.

Kao i liječenje samog multiplog mijeloma, jednako je bitno spriječiti da mijelom izazove daljnje oštećenje kostiju, a to se postiže liječenjem bisfosfonatom – zoledronskom kiselinom (Zometa®), pamidronatom (Aredia®) ili klodronatom (Bonefos®, Loron®).

Novo u liječenju – Protočna citometrija u dijagnostici multiplog mijeloma i srodnih monoklonskih gamapatija

Osnovna značajka multiplog mijeloma je prisutnost velikog broja zloćudnih plazma stanica u koštanoj srži.
U dijagnostici bolesti najčešće se radi citološka analiza punktata koštane srži te patološka i imunohistološka analiza bioptata kosti. Tim metodama određuje se veličina tumora, tj. broj zloćudnih plazma stanica.
 
Odnedavno se u dijagnostici multiplog mijeloma počela primjenjivati nova metoda. Riječ je o imunofenotipizaciji koštane srži s pomoću multiparametrijske protočne citometrije (MPC).
Za tu se metodu koristi uzorak koštane srži koji nakon obrade postaje otopina sa stanicama koštane srži. Stanice se potom obilježavaju s fluorokromima (specifični fluorescirajući proteini) koji se vežu za pripadajuća proteinska mjesta na plazma stanicama (tkz. biljezi) te tako postaju prepoznatljive aparatu – protočnom citometru. Senzori aparata registriraju svijetlo koje emitiraju obilježene plazma stanice te ih na taj način aparat broji i analizira  mjereći  njihovu veličinu, zrnatost i oblik. Isto tako, protočni citometar razlikuje i pojedine vrste stanica (plazma stanice nisu jedine koje se nalaze u uzorku) kao i  zdrave od tumorskih plazma stanica.
 
Nekoliko je specifičnih fluorokroma koji se koriste. Neki se vežu za biljege koje izražavaju normalne plazma stanice (pa ih na taj način razlikujemo od tumorskih), a drugi se vežu za biljege koji su karakteristični za zloćudno promijenjene plazma stanice. Broj fluorokroma za specifične biljege tumorskih stanica stalno raste, što poboljšava dijagnostiku različitih bolesti. Osim toga, sami protočni citometri postaju sve sofisticiraniji i precizniji u dijagnostici.
 
U konačnici, ono što nam ova metoda pruža jest:

  • diferencijalna dijagnoza: multiplog mijeloma(MM), tinjajućeg MM, neuobičajenog IgM + MM, monoklonske gamapatije nepoznatog značaja (MGUS), ne-Hodgin limfoma
  • otkrivanje prognostičkih biljega u simptomatskom mijelomu
  • predviđanje tijeka bolesti u bolesnika s (MGUS) i asimptomatskim mijelomom
  • određivanje minimalne ostatne bolesti u bolesnika s MM-om tijekom terapije

 
Prednost ove metode u odnosu na one koje su se dosad primjenjivale je brzina i preciznost analiziranja uzorka, ali i osjetljivost. Naime, moguće je otkriti vrlo malen broj cirkulirajućih plazma stanica u perifernoj krvi koje su pokazatelj aktivnosti bolesti i važan prognostički čimbenik. Osim toga stalno se otkrivaju novi biljezi karakteristični za različite bolesti koji se mogu detektirati ovom metodom. S druge strane, nedostatak  metode je skupoća i slaba dostupnost protočnih citometara.