Kod jednih se jave bolovi u kostima, kod drugih sklonost infekcijama. Jednostavna i jeftina pretraga može ga otkriti. – dr. Sandra Bašić-Kinda
Multipli mijelom (MM) teška je neizlječiva bolest, od koje u Hrvatskoj svake godine obolijeva oko 200 ljudi, a oko tisuću njih s njom živi. Bolest je u skupini tzv. rijetkih bolesti i jedna je od onih za koju oboljeli ponekad dugo čekaju do postavljanja točne dijagnoze. Razlog tome je to što se bolest manifestira nespecifičnim simptomima koji mogu biti slični drugim bolestima, a pored toga radi se o rijetkoj bolesti te se mnogi liječnici obiteljske medicine nikada u svojoj praksi s njom neće ni susresti.
Upravo zbog toga sastavljen je putokaz za ranu dijagnostiku koja je ključna za pravodobno liječenje, a više o ovoj bolesti saznali smo u razgovoru s prim. dr. Sandrom Bašić Kinda, specijalisticom interne medicine i subspecijalisticom hematologije na Klinici za internu medicinu, Zavoda za hematologiju KBC-a Zagreb i voditeljicom radne grupe za multipli mijelom KroHema.
Kako biste vi opisali ovu bolest koja se različito manifestira kod svakog oboljelog. Kako uopće postavljate dijagnozu?
– Multipli mijelom je zloćudna bolest koštane srži, odnosno plazma stanica koje infiltriraju koštanu srž i potiskuju druge zdrave stanice, a pored toga uzrokuju razaranje kosti tzv. osteolize, što rezultira bolovima u kostima. Bolest je za sada unatoč velikom napretku u terapiji neizlječiva, no bolesnici uz pravilnu terapiju i skrb mogu dugo i kvalitetno živjeti.
Dijagnoza se postavlja analizom koštane srži kojom se nađu umnožene atipične plazma stanice i pretragama krvi, u kojima se u najvećem broju slučajeva nađe tzv. monoklonski paraprotein ili dijelovi tog proteina koje proizvode navedene plazma stanice.
Pored toga najčešće se kod ove bolesti nalaze promjene na kostima, osteolize. Zbog toga je važno napraviti RTG kostiju ili još bolje CT, MR, a ponekad je potrebno učiniti i PET-CT.
BOL U KOSTIMA I UMOR
Zašto je važan putokaz koji ste zajedno sa svojim kolegama sastavili, hoće li on ubrzati postavljanje dijagnoze i zašto je važno što prije početi s liječenjem?
– Multipli mijelom je bolest s tisuću lica, može se manifestirati različitim simptomima. Tako se kod nekih bolesnika javljaju bolovi u kostima kao posljedica razaranja kosti plazma stanicama. Kod drugih se može javiti sklonost infekcijama jer normalne plazma stanice stvaraju protutijela koja nam služe u borbi protiv infekcija, a zloćudne plazma stanice gube svoju funkciju i ne stvaraju protutijela i tako zakazuje obrambeni sustav organizma, što rezultira češćim infekcijama.
Jedan dio bolesnika se samo žali na opću slabost i nemoć zbog anemije (slabokrvnosti) koja nastaje potiskivanjem zdravih stanica koštane srži plazma stanicama. Također može doći do oštećenja bubrega uvjetovanog taloženjem patološkog monoklonskog proteina u bubrezima, a kod nekih bolesnika se u krvi nađe i povećana vrijednost kalcija kao posljedica razaranja kosti, a ona se može manifestirati smetenošću, poremećajem svijesti…
Kao što vidite imamo široki spektar vrlo različitih i netipičnih simptoma koji se javljaju kod različitih bolesti i stanja, te je stoga ponekad dosta teško krenuti u pravom smjeru. Zbog toga smo pokušali olakšati našim kolegama koji se s ovom bolešću rijetko susreću da u određenim situacijama, na osnovi simptoma i laboratorijskih nalaza, posumnjaju na multipli mijelom i upute bolesnika ili hematologu ili na daljnje pretrage kojima će potvrditi ili otkloniti sumnju.
Imajući u vidu da ova bolest može dovesti do razgradnje kosti i spontanih prijeloma kao rezultat prijeloma kralježnice i pritiska na leđnu moždinu bolesnik može ostati zauvijek nepokretan ili slabije pokretan. Isto tako zbog oštećenja bubrega koje može biti trajno bolesnik može zauvijek biti na dijalizi.
Sve to značajno remeti kvalitetu života bolesnika. Upravo zbog toga važno je što prije započeti liječenje kako ne bi nastupila trajna oštećenja. Valja također istaknuti da se pravovremenim početkom liječenja postiže brža i bolja kontrola bolesti, što rezultira dužim preživljenjem.
Koji su tipični znakovi bolesti?
– Teško je reći koji su baš tipični simptomi, no možda su najčešći bolovi u kostima, umor, slabosti i sklonost infekcijama. Upravo zbog svoje netipičnosti lako se mogu zamijeniti s drugim bolestima.
Mislim da i sami možete zamisliti koliko se često u ordinaciji liječnika obiteljske medicine pacijenti žale na bol u kostima i umor. Jasno je da se kod svakog takvog pacijenta ne može i ne treba posumnjati na multipli mijelom, no ako tegobe dugo traju, ne prestaju uz standardnu terapiju, učestalo se javljaju, pacijenta treba uputiti na daljnju obradu.
Jedna od vrlo jednostavnih i jeftinih pretraga je sedimentacija (SE), koja je gotovo uvijek povišena kod bolesnika s multiplim mijelomom. Običan RTG kostiju u mnogim slučajevima nam pomaže potvrditi dijagnozu jer prikazuje tipične promjene na kostima. KKS kojom se verificira anemija za koju ne postoji drugi razlog znak je da moramo dalje tragati za uzrokom.
BOLEST STARIJE DOBI
Koje su kategorije stanovnika češće pogođene?
– Multipli mijelom je bolest starije dobi i medijan pojavnosti je između 70-72 godine života, no to ne znači da se ne može javiti i u mlađoj dobi. Bolest se nešto češće javlja u muškaraca, a zanimljivo je i to da je češća u crne rase.
Postoje li neki rizični faktori ili nasljedna sklonost za obolijevanje?
– Nema jasnih rizičnih faktora i bolest se ne nasljeđuje, no čini se da se ipak nešto češće javlja u pojedinim obiteljima.
Gdje se MM u Hrvatskoj najuspješnije liječi, postoji li specijalizirani centar?
– U našoj zemlji ova se bolest liječi jednako kvalitetno u svim našim centrima i ne bi smio postojati razlog da bolesnici ne dobiju optimalnu terapiju. Nažalost, svjesni smo trenutne situacije u RH i dugova zdravstvenog sustava prema drogerijama, zbog čega se trenutno ne isporučuju lijekovi bolnicama, i u ovoj situaciji dostupnost lijekova u manjim bolnicama koje imaju manji “limit” je sigurno lošija nego u većim kliničkim centrima.
Imala sam nedavno osobno iskustvo s jednom od manjih bolnica i poteškoćama da se dobije lijek iz tzv. Fonda za posebno skupe lijekove. Takve se situacije ne bi trebale događati i nadam se da se neće ponavljati jer se time direktno ugrožava život ovih bolesnika. Što se tiče specijaliziranih centara, mislim da se tu više može govoriti o dijagnostici koja je kod mutiplog mijeloma vrlo diferentna, skupa i zahtijeva određenu sofisticiranu opremu te se provodi samo u većim centrima, ali ona nije nužna za liječenje bolesnika.
Dio liječenja bolesnika s MM-om je i autologna transplantacija perifernih matičnih hematopoetskih stanica (ATKS). Ona se ne radi u svim centrima, no postoje jasno definirani postupci kako i kada se bolesnici upućuju na transplantaciju u centre koji to rade; KBC Zagreb, KB Merkur, KB Dubrava, a od nedavno i KBC Split. Tako da svi oni bolesnici kod kojih je ovaj postupak moguć i potreban mogu bez većih poteškoća doći na red.
Kako se bolest liječi?
– U novije vrijeme standardna kemoterapija zamijenjena je novim lijekovima kojima se postižu jako dobri rezultati i produžuje preživljenje bolesnika. Autologna transplantacija kojoj prethodi visokodozna kemoterapija standard je liječenja mlađih bolesnika, to jest bolesnika u dobi od 65, pa čak i 70 godina, ako nemaju drugih ozbiljnijih bolesti i dobrog su općeg stanja.
Ovim pristupom postižu se najbolji rezultati. Kod nekih bolesnika potrebno je učiniti i dvije ATKS u razdoblju od 6 mjeseci da bi se postigla dobra kontrola bolesti. Nakon uvodnog liječenja, koje uključuje i ATKS (kod onih bolesnika kod kojih je to moguće), primjenjuje se konsolidacija, a potom održavanje.
Održavanje podrazumijeva uzimanje jednog ili dva lijeka kojima je bolesnik liječen duže razdoblje tijekom uvodne terapije, najčešće dvije godine ali može i do kraja života.
50 POSTO SE VRATI RADITI
Jesu li sve te metode na raspolaganju i našim bolesnicima?
– Zadnjih nekoliko godina imamo velike pomake u dostupnosti lijekova za liječenje multiplog mijeloma, no ovo je područje gdje se zbilja događaju brze i velike promjene, tako da nam još uvijek nisu dostupne sve opcije, svi lijekovi. Mislim da možemo reći da smo u rangu s drugim EU zemljama, sličnog ekonomskog statusa.
Mogu li ovi bolesnici raditi u svojoj struci ako se bolest drži pod kontrolom?
– Bolesnici koji su radno sposobni nerijetko se vraćaju na svoje radno mjesto i skrbe o obitelji. Nakon završenog uvodnog liječenja i oporavka uključujući ATKS koji obično traje 3-6 mjeseci, bolesnici dolaze na redovite kontrole jedanput mjesečno, što ih ni u čemu ne remeti da nastave s ranijim životom. Teško je reći koji je to postotak bolesnika, no ja bih rekla oko 50 posto.
Što je u toj bolesti najteže i imate li savjet kako prevladati te tegobe?
– Kao i kod većine malignih bolesti najteže je prihvatiti da imate takvu bolest, pa potom prekid uobičajenog života i terapija koja u početku zahtijeva kontrole jedanput tjedno. Uz terapiju se javljaju i nuspojave koje treba prevladati i naučiti s njima živjeti. Potom ATKS koji zahtijeva boravak u bolnicu u trajanju od otprilike mjesec dana…
Uz to bolesnici kod kojih je došlo do razvoja koštane bolesti, osteoliza znaju imati bolove koje je teško kupirati te ponekad moraju redovito uzimati analgetike, uključujući i morfijske flastere, a da ne spominjem bolesnike koji moraju ići na dijalizu.
Iznimno je važna obiteljska potpora, ne izbjegavati psihološko savjetovanje i sve svoje tegobe redovito iznijeti liječniku kako bi mogao prilagoditi terapiju da bi se tegobe smanjile.
Koliko je korona pogoršala situaciju ovih bolesnika, koji su ionako skloni infekcijama?
– Bolesnici s multiplim mijelomom skloni su zbog pareze imunološkog sustava razvoju infekcija, pogotovo u prvih nekoliko ciklusa terapije, tako da smo imali i novodijagnosticirane bolesnike s COVID-om 19 s lošim ishodima.
Također, dojam je da je tijekom pandemije bilo ipak nešto više bolesnika s uznapredovalom bolesti, najčešće se nisu javljali svom liječniku. Stoga je važno istaknuti da bez obzira na epidemiološku situaciju, ako se jave određene tegobe koje ne prolaze ili se pogoršavaju, treba se javiti liječniku obiteljske medicine koji će onda procijeniti što je potrebno učiniti.
Visoka sedimentacija!?
Jedan od zanimljivijih slučajeva s kojima sam se srela je mlada žena koja je stigla na prvi pregled hematologa zbog visoke sedimentacije i sniženih leukocita, bez ikakvih drugih tegoba. Hematolog je ovu bolesnicu uputio imunologu jer se ni po čemu nije činilo da ima hematološku bolest, svi drugi nalazi bili su uredni, uključujući i proteine, a nije imala ni monoklonski protein ni bolove u kostima. Pacijentica je potom kompletno obrađena od imunologa kod kojeg su ponovno svi imunološki testovi bili uredni.
Tek nakon tri mjeseca i na kontrolnom pregledu kod imunologa, kada se prate još niži leukociti i još viša SE, hematolog je pozvan na konzilij. Iako se činilo da se sternalnom punkcijom neće ništa dokazati, više u namjeri da dokažemo da je nalaz uredan učinili smo punkciju i utvrdili 80% atipičnih stanica u koštanoj srži. Radilo se, dakle, o jednom posebnom obliku mutiplog mijeloma koji ne luči praprotein.
Ova priča potvrđuje da je MM bolest sa šarolikom simptomatologijom i da je ponekad teško doći do dijagnoze, ne samo liječnicima obiteljske medicine već i hematolozima. Na sreću ova je bolesnica dobro odgovorila na terapiju i sad je u remisiji već više od 10 godina i vodi aktivan društveni život.
Jaki bolovi u kralježnici
Drugi zanimljivi slučaj je mlađi bolesnik čije su tegobe počele 10-ak mjeseci ranije s jakim bolovima u kralježnici. Bolesnik se obrađivao kod liječnika obiteljske medicine i kod fizijatra, no kako se radilo o mlađem bolesniku, dijagnoza je bila lumboishialgija.
Nakon toga je bolesnik dobio jaku glavobolju, temperaturu, opće loše stanje i primljen je na kliniku za zarazne bolesti zbog meningitisa. Tek je tu postavljena sumnja na mutipli mijelom.
Na sreću bolesnik je uspio prebroditi sve ovo i započeo liječenje u našoj ustanovi, nakon čega je postigao parcijalnu remisiju i sada je dobro.
Autorica: Javorka Luetić
Tekst je izvorno objavljen u Slobodnoj Dalmaciji, 14. travnja 2021.
