Bolesnici s multiplim mijelomom (MM) mogu imati različite oblike bubrežne bolesti. Gotovo polovina oboljelih od MM-a ima neki oblik bubrežne bolesti. U vrijeme dijagnoze MM-a, već petina do polovine bolesnika ima i bubrežnu bolest. Prema svjetskim statistikama, zbog zahvaćenosti bubrega MM-om, hemodijalizu treba oko 1-10 % oboljelih od MM-a.
Bubrežna bolest može se pojaviti kao prvi znak hematološke bolesti. Bolesnik se može javiti nefrologu bez prethodne spoznaje o MM-u. Mogući su simptomi i znaci akutne bubrežne ozljede, ali i kronične. Bolesnik može osjećati raznolike poremećaje, poput:
- smanjenog mokrenja,
- otjecanja nogu, ruku, lica ili cijeloga tijela,
- mučnine,
- povraćanja,
- glavobolje,
- slabosti,
- kostobolje,
- svrbeža kože,
- gubitka na tjelesnoj masi,
- krvarenja, npr. iz nosa ili iz crijeva, uz crnu stolicu kod krvarenja iz gornjih dijelova probavnog sustava, kao što su želudac i dvanaesnik,
- modrica po koži,
- koštanih prijeloma ili razmekšanja kostiju lubanje.
I infekcija može biti prvi znak bolesti (infekcija mokraćnih puteva, upala pluća ili sepsa). Ovi su svi simptomi i znakovi nespecifični te mogu biti prisutni i u drugim bolestima.
Neki bolesnici se mogu javiti nefrologu bez ikakvih simptoma, a zbog poremećenih laboratorijskih nalaza koji ukazuju na bubrežnu bolest: povećane koncentracije ureje, mokraćne kiseline i kreatinina te kalija i kalcija u krvi, pojava bjelančevina u mokraći, uz anemiju i poremećaj zgrušavanja krvi. Ako uz ove nalaze imaju i povećanu koncentraciju bjelančevina u krvi, osnovana je sumnja na MM. Lako je dostupno učiniti ultrazvuk bubrega, a koji tipično nalazi normalne ili uvećane bubrege. Ukoliko se može dokazati da je bolesnik barem 3 mjeseca prije ove epizode imao urednu bubrežnu funkciju, tada se sa sigurnošću može reći da se radi o tzv. akutnoj bubrežnoj ozljedi.
Ako je čovjek starije životne dobi, gotovo promptno se učine dijagnostičke pretrage radi isključivanja ili dokazivanja MM-a: punkcija koštane srži uz elektroforezu serumskih bjelančevina i određivanje tzv. lakih lanaca u mokraći (Bence-Jonesova proteinurija), te rentgensko snimanje kostiju lubanje i kralješnice.
Konačna i egzaktna dijagnoza se postavlja bubrežnom biopsijom, odnosno uzimanjem uzorka bubrežnog tkiva. To je zahvat koji se radi u lokalnoj anesteziji, pa je stoga bezbolan, traje kratko (petnaestak minuta do otprilike pola sata) i ima vrlo malen rizik komplikacija (pojava krvi u mokraći). Nalaz koji se dobije nakon patohistološke analize govori o vrsti i težini zahvaćenosti bubrega. Uzroci su višestruki: patološke bjelančevine (tzv. laki lanci) koje su proizvodi zloćudnog bujanja krvnih stanica koje proizvode imunoglobuline mogu nagomilavanjem oštetiti bubrežne kanaliće, a oštećenje može biti i posljedica djelovanja mokraćne kiseline (zbog povećanog oslobađanja iz raspadnutih zloćudnih stanica), kalcija – kamenci ili drugo oštećenje kalcijem (zbog stezanja bubrežnih krvnih žila i posljedične poremećene prokrvljenosti bubrega), ili tzv. amiloidoze (odlaganje patoloških bjelančevina, tzv. amiloida, dijelova imunoglobulina u raznim dijelovima bubrega). Svi su ovi poremećaji posljedica zloćudnog bujanja krvnih stanica.
Bubreg koji je oštećen zbog MM-a, zove se mijelomski bubreg, a uvijek su zahvaćena oba bubrega. Moguće je istodobno djelovanje više navedenih mehanizama na bubrege, a koji su posljedica MM-a.
Ukoliko bubrežno oštećenje traje dulje vrijeme, tada se radi o kroničnoj bubrežnoj bolesti, a simptomi i znakovi su slični kao u akutnom zbivanju.
Ne treba zaboraviti da bolesnici s MM-om mogu imati i druge vrste bubrežne bolesti koje nisu uzročno povezane s MM-om. Također, bubrežna bolest zbog MM-a može biti pogoršana zbog drugih uzroka kao što su infekcija, dehidracija, primjena kontrasta za radiološke pretrage, primjena lijekova kao što su lijekovi protiv boli – tzv. nesteroidni antireumatici, zatim diuretici i antibiotici te bisfosfonati.
Veći dio bolesnika se ipak prvo dijagnosticira hematološki kao MM, te se uz to utvrdi i bubrežna bolest, odmah ili u daljnjem tijeku liječenja. I ovim se slijedom bubrežna bolest može javiti i kao akutno, dakle relativno naglo i potencijalno popravljivo zbivanje, ili pak kronično, koje najčešće napreduje prema bubrežnom zatajenju.
Ukoliko se bubrežna bolest javi akutno, tada je katkad indicirano učiniti plazmaferezu kako bi se iz organizma uklonili dijelovi imunoglobulina koji se pretjerano stvaraju zbog zloćudne bolesti i koji nagomilavanjem u bubrezima ugrožavaju njihovu funkciju. Plazmafereza se u MM-u može raditi i zbog drugog razloga, a to je tzv. hiperviskozni sindrom u kojemu je količina bjelančevina u krvi dovela do ekstremne gustoće i viskoznosti krvi, pa je poželjno iste ukloniti.
Plazmafereza se radi tako da se bolesniku uvede kateter (uska cjevčica) u jednu od velikih vena (najčešće na vratu ili ispod ključne kosti, rjeđe u preponi). To se postavlja u lokalnoj anesteziji. Kateter se uvodi privremeno i vadi se nakon serije plazmafereza (najčešće oko pet). Svaki postupak plazmafereze traje po 1 do 2 sata. Krv teče iz organizma kroz cijevi i kroz filter, odstranjuje se plazma i zamjenjuje svježe smrznutom plazmom koja se dobije s odjela za transfuziju, te se vraća u organizam. Ta je svježe smrznuta plazma dobivena od dobrovoljnih darovatelja krvi. Krv tijekom postupka kruži kroz zatvoren sustav cijevi i filtera. Uz ovakvo liječenje hematolozi primjenjuju još i lijekove, a među suvremenima je osnovni bortezomib.
Ukoliko je bubrežno oštećenje teško, neovisno o tome radi li se o akutnoj ozljedi ili o kroničnoj bolesti, liječenje se provodi hemodijalizom. Ona se provodi prolazno u slučaju akutne bolesti, a trajno u slučaju kronične. Krvožilni pristup je u početku jednak kao i za plazmaferezu. Za potrebu kronične hemodijalize eventualno će se konstruirati tzv. arterijskovenska fistula na ruci. To je kirurški zahvat koji se radi u lokalnoj anesteziji pri čemu se arterija podlaktice pripaja izravno na venu u podlaktici. Tako krv dolazi u venu izravno, a ne putem kapilara. Krv je u arterijama pod visokim tlakom, pa kada tako uđe u venu, bez usporavanja u kapilarama, vene se prošire, jer su rastezljive zbog elastičnosti stijenke, i tako proširene lako se bodu za potrebe hemodijalize (po dva uboda za svaki postupak hemodijalize).
Hemodijalizom se u velikoj mjeri odstranjuju nagomilani metabolički proizvodi koje u zdravog čovjeka izlučuju bubrezi – ureju, mokraćnu kiselinu, kreatinin, kalij, kalcij, a regulira se i kiselost krvi. Odstranjuje se i suvišna tekućina koja se u organizmu zadržala zbog eventualnog nedostatnog mokrenja.
Ukoliko se u MM-u razvije bubrežna bolest, tada krv postaje kisela, pa čak i kiselija nego u nekim drugim vrstama bubrežne bolesti. Hemodijaliza je kao postupak slična plazmaferezi. I ovdje krv prolazi kroz cijevi i kroz filter u kojemu se pročišćava. Svaki postupak hemodijalize traje oko 4 sata, a bolesnici koji trebaju kroničnu hemodijalizu najčešće dolaze po tri puta tjedno, i to od kuće, u najbliže dijalizno središte kojemu pripadaju prema mjestu stanovanja i koje ne mora nužno biti u bolnici. Hemodijalize kod akutne bubrežne ozljede se pak uvijek rade u bolnici.
Ukoliko, dakle, dođe do bubrežnog zatajenja, bolesnikov je život ugrožen, kao i kod svih drugih uzroka bubrežnog zatajenja. Ako se radi o teškoj akutnoj bubrežnoj ozljedi ili o završnom stupnju kronične bubrežne bolesti zbog MM-a, bolesnik je ugrožen na način da zbog povećane koncentracije kalija u krvi može doći do životno ugrožavajućeg poremećaja srčanog ritma ili do zastoja srčanog rada, zbog povećane kiselosti krvi (tzv. acidoze). Također, može doći do poremećaja srčanog rada, ali i drugih životnih funkcija, te poremećaja svijesti zbog nakupljanja ureje i drugih uremijskih toksina, do poremećaja svijesti sve do razvoja tzv. uremijske kome, zbog smanjenja mokrenja do osjećaja nedostatka zraka, srčanog zatajenja i do razvoja tzv. plućnog edema. Poremećaju svijesti doprinosi i tzv. povećana viskoznost krvi zbog nakupljanja velikih količina bjelančevina u krvi. Krv je tada pregusta, sporo teče krvnim žilama i slabije opskrbljuje tkiva kisikom i hranjivim tvarima. Osim toga, bolesnici su anemični i često imaju potrebu za transfuzijom krvi.
Zahvaćanje bubrega u MM-u značajno narušava izglede bolesnika za izlječenje i preživljenje, osobito kronična bubrežna bolest koja zahtijeva kroničnu hemodijalizu. Tek trećina onih koji su zbog MM kronično ovisni o hemodijalizi preživi jednu godinu od početka takvog liječenja, a polovina ih preživi dvije i pol godine. Unatoč tome što je MM pretežito bolest starije dobne skupine, viđamo ju, nažalost, sve više i u mlađih ljudi. Ipak, izlječenje od MM-a je moguće i na kroničnoj hemodijalizi i takvi bolesnici mogu biti kandidati za bubrežnu transplantaciju.
Suvremena terapija lijekovima u MM-u, osobito bortezomib, značajno popravlja ishod bubrežne bolesti. Ona je dovela i do promjene smjernica i potreba za liječenjem plazmaferezom koje se danas sve rjeđe primjenjuje.
prof. prim. dr. sc. Lada Zibar, dr. med., Jasminka Sinčić-Petričević, dr. med.
Klinički bolnički centar Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku
*Pogledajte i tekst: Bolesti bubrega, prehrana i opće zdravlje
